INFORMACION PERSONAL
Nombre:  
Número de Seguro Social: 
Fecha de Nacimiento (mes/ día/año):
Dirección Residencial:
Dirección Postal: 
Teléfono Residencia: 
Teléfono Oficina:
   
INFORMACION EDUCATIVA
Recinto de la Inter donde estudió: 
Año de Graduación:
Grado Obtenido:
No obtuve un grado en la  Institución, sin embargo cursé semestre (s)
   
INFORMACION OCUPACIONAL
Lugar de trabajo: 
Posición que ocupa: 
   
INFORMACION FAMILIAR
Nombre del Cónyuge:
Su cónyuge,   ¿Es exalumno de la Inter?
Recinto donde estudió:
Año de Graduación:
Concentración:
Hijos:
¿Cuántos? 
 
Deseo pertenecer a la Asociación de Exalumnos Poly - Inter
como miembro activo en el Capítulo del Recinto de:
   
Estoy enviando un cheque o Giro postal por la cantidad de:
Seleccione la opción de pago
Emitir su pago a nombre de la Asociación de Exalumnos Poly - Inter y enviarla a la siguiente dirección:

     Universidad Interamericana de Puerto Rico
     Oficina de Exalumnos
     Apartado 363255, San Juan, P.R. 00936-3255
 

   

AUTORIZACION
 
Autorizo a que publique mi nombre y dirección en el directorio de Exalumnos

Toda información recopilada en esta solicitud será utilizada exclusivamente
por la Oficina de Exalumnos y la Asociación de Exalumnos Poly Inter de la
Universidad Interamericana de Puerto Rico.  

Algún comentario adicional:


Copyright © 2001 Universidad Interamericana de Puerto Rico. Todos los derechos reservados.
Revisada: 08/04/06.